Raquel Delgado

LO IMPORTANTE DEL MEDICO GENERAL EN LA ACTUALIDAD

 

 

 

 

La importancia de la medicina preventiva en la actualidad es muy importante ya que permite detectar posibles anomalías en el estado de salud de las personas. Son muchas las personas que se realizan chequeos y análisis anuales con el objetivo de poder detectar y prevenir cualquier problema de salud. Realizarse un reconocimiento médico anual es muy aconsejable.

 

El médico general es el profesional de la medicina que cuenta con los conocimientos y las destrezas necesarias para diagnosticar y resolver con tratamiento medico y con procedimientos sencillos la mayoría de los padecimientos que el ser humano sufre en su vida, desde niño hasta la vejez, con acciones frecuentemente realizadas en el consultorio del medico o en la casa del enfermo. En la última fase de la vida, donde predominan las enfermedades degenerativas que por su cronicidad hacen más necesarios los cuidados permanentes, el apoyo y una buena relación con un médico de familia puede ser la solución sencilla y de bajo costo de la mayoría de estos casos.

La medicina general ha sido durante centurias la base de la atención de los enfermos. Este hecho conocido y reconocido por autoridades educativas y por los encargados de organizar los sistemas de atención a la salud no ha desembocado en que esta forma de ejercicio sea la parte más importante, por lo menos desde el punto de vista académico y de su capacidad de solución de los problemas médicos cotidianos, del sistema de atención a la salud en México; así es, aún reconociendo los esfuerzos que en los últimos lustros han realizado instituciones tan importantes como el IMSS y el ISSSTE en este sentido. Si se analizan las cifras de inversión destinadas a la medicina de segundo y tercer nivel son incomparablemente mayores que las destinadas al primero. Estos últimos segmentos de la atención medica seguirán recargados de trabajo mientras no se organice una buena medicina de primer nivel.

 

La preparación de un buen médico a nivel de las escuelas de medicina tiene limitaciones que el propio crecimiento de los conocimientos y las destrezas en la medicina actual han impuesto. Hace cincuenta años era mas alto el porcentaje de conocimientos y destrezas que se podían obtener en los seis años de escuela, porque era mucho menor el cúmulo de sabiduría y destrezas que existían comparadas con las que hoy existen en la medicina moderna. Los conocimientos ahora son tan amplios que es una fantasía pensar que la escuela se los puede entregar al alumno. Del armamentarium actual, en lo que se refiere a recursos tecnológicos de diagnóstico y tratamiento los alumnos deben ahora aprender, no solo de su existencia, sino del peligro de su uso indiscriminado.

 

Por ello es del todo importante que los alumnos reciban muchos aspectos formativos; deben prepararse en conocer y manejar las formas modernas de acceder a la información, distinguir los canales de la tendenciosa que la mercadotecnia de la industria médica actual utiliza, de los canales serios, confiables, que les proporcionen conocimientos sólidos y comprobados; es decir información veraz y oportuna. Es imposible darles digerida la ciencia médica actual, así que debe enseñárseles a buscarla.

Debe insistirse màs en entregarles las destrezas y la actitud necesaria para esta profesión de servicio. El crecimiento en destrezas es tan grande como el de conocimientos y estas no se obtienen en una aula.

La escuela sí puede, sin necesidad de cambios curriculares, insistir a los alumnos en la necesidad de prepararse con especial interés en aquellos problemas que la epidemiología nos enseña son actuales y crecientes. Un alumno al licenciarse debería manejar con fluidez todos los aspectos de medicina preventiva que han sido tan útiles para lograr el descenso de la morbimortalidad infantil; y deberán tener los conocimientos y destrezas necesarias para diagnosticar oportunamente el cáncer en cualquiera de sus formas, la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades del corazón y saber como actuar ante un accidente. Los cursos de ATLS y ACLS deberían ser obligatorios en todas las escuelas.

 

En el capítulo de las destrezas de diagnóstico y tratamiento, la escuela necesita modificar lo que realiza. Es uno de los aspectos en que ha progresado màs la medicina en los últimos lustros y se dedica menos tiempo del necesario. Hace cincuenta años existían alrededor de cien sustancias activas útiles en terapéutica; ahora son varios cientos; si el alumno no las conoce en la escuela, los laboratorios se encargarán de promoverlas en su ejercicio. Igual o peor sucede con otros insumos. La mayor deficiencia de los graduados de licenciatura es en conocer, manejar bien, utilizar sensatamente los modernos recursos de diagnóstico y tratamiento.

Así como en la escuela, los programas de educación médica continua deberán considerar los mecanismos para continuar adquiriendo estas destrezas como su tarea principal.

 

 

 

 

 

 En este artículo se reflexiona sobre el enfoque social y humanista de la Medicina General Integral cubana. Se tiene en cuenta el desarrollo histórico de la medicina familiar en el mundo y en Cuba en los escenarios de la atención primaria de salud. Asimismo se muestra este enfoque socio-humanista en el modelo de formación del especialista en Medicina General Integral y la significación de la educación en valores.

 

Se enfatiza en los valores como pautas que orientan el comportamiento humano hacia la transformación social y la realización de la persona, así como el proceso de valoración del ser humano. También, se destaca la aplicación de los principios éticos en las funciones del médico familiar cubano y la importancia de estos en su práctica profesional .

 

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado. 

 

 El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

 

 

 

 



Raquel Delgado

El siglo XVII y la Ilustración

En los comienzos del siglo XVII la profesión médica no gozaba todavía de excesivo prestigio entre la población. Francisco de Quevedo se explaya contra su incompetencia y su avaricia en numerosos versos:

Edward Jenner, descubridor de la vacuna de la viruela. En 1980 la OMS declaró erradicada a esta enfermedad.

Sangrar ayer, purgar hoy.
Mañana ventosas secas
y es otro Kirieleyson.
Dar dineros al concejo,
presentes al que sanó
por milagro o por ventura,
barbar bien, comer mejor.
Contradecir opiniones.
Culpar siempre al que murió
de que era desordenado
y ordenar su talegón.
Que con esto y buena mula,
matar cada año un lechón
y veinte amigos enfermos;
no hay Sócrates como yo.

Francisco de Quevedo.

Pero Isaac Newton, Leibniz y Galileo darán paso en este siglo al método científico. Mientras aún se catalogan enfermedades como la diabetes en función del sabor más o menos dulce de la orina, o mientras la viruela se convierte en la nueva plaga de Europa, los avances técnicos y científicos están a punto de inaugurar una época más eficaz y resolutiva. Edward Jenner, médico británico, observa que los ganaderos que han padecido una enfermedad leve procedente de sus vacas, en forma de pequeñas ampollas rellenas de líquido, no contraen la temible viruela, y decide realizar un experimento para contrastar su hipótesis: Con una lanceta inocula parte del líquido de una ampolla de una joven infectada por la viruela vacuna (variolae vaccine) a un niño llamado James Phipps, voluntario para el experimento. Tras unos días presenta los síntomas habituales: febrícula y algunas ampollas. A las seis semanas inocula al niño una muestra procedente de un enfermo de viruela humana y espera. James Phipps no contraerá la enfermedad y, desde entonces, a este tipo de inmunización se la conoce como "vacuna".

William Harvey, médico inglés, es el gran fisiólogo de este siglo, descubridor oficial de la circulación sanguínea, prolijamente descrita en su Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (1628). En los últimos años de su vida también escribió algunos tratados embriológicos de interés. La teoría más extendida sobre la sangre antes de la publicación de la obra de Harvey es que esta se fabrica en el hígado constantemente a partir del alimento. Pero sus observaciones le demuestran que esto no es posible:

la cantidad de sangre que pasa de la vena cava al corazón y de este a las arterias es abrumadoramente superior a la del alimento ingerido: El ventrículo izquierdo, cuya capacidad mínima es de onza y media de sangre envía a la aorta en cada contracción no menos de la octava parte de la sangre que contiene; por lo tanto cada media hora salen del corazón unos 3000 dracmas de sangre (unos 12 kg), cantidad infinitamente mayor que la que pueda formarse en el hígado: luego es necesario que vuelva a pasar por el corazón.

William Harvey, padre de la fisiología y la embriología modernas. Considerado por algunos autores como una de las máximas figuras de la historia universal del saber médico.

Harvey adopta una visión más vitalista frente al mecanicismo renacentista: los seres vivos están animados por una serie de fuerzas determinantes, que están en el origen de su actividad fisiológica, susceptibles de su estudio bajo una óptica científica, pero todas ellas supeditadas a una vis (fuerza) superior, origen de la vida, aunque no necesariamente de naturaleza divina.
Durante este siglo la experimentación avanzaba a un ritmo tal que la clínica era incapaz de absorber. Comienzan a fundarse las Academias de expertos para la transmisión de la información obtenida de los continuos hallazgos: la Academia dei Lincei en Roma, la Royal Society en Londres, o la Académie des Sciences en París. A consecuencia de las múltiples e innovadoras propuestas terapéuticas surge la iatroquímica como una disciplina con entidad propia, cuyo principal exponente es Franciscus Sylvius, heredero de la perspectiva química de la medicina anticipada por Helmont.

Portada de Cerebri anatomi, de Thomas Willis.

Importantes médicos adscritos a esta escuela iatroquímica fueron Santorio Sanctorius o Thomas Willis. Santorio fue el autor de un estudio que le colocó al inicio de una larga lista de endocrinólogos, al ser el primero en definir los procesos metabólicos: El primer experimento controlado sobre el metabolismo humano fue publicado en 1614 en su libro Ars de statica medecina.

Santorio describía como se pesó a sí mismo antes y después de dormir, comer, trabajar, tener relaciones sexuales, beber y excretar. Encontró que la mayor parte de la comida que ingería se perdía en lo que él llamaba "transpiración insensible". Igual que Harvey, Santorio achacaba estos procesos a una "fuerza vital" que animaba al tejido vivo.^[64] El vitalismo se desarrollaba como planteamiento filosófico y encontraba adeptos entre los médicos y naturalistas, alcanzando su máximo apogeo en pleno siglo XVIII, de la mano de Xavier Bichat (1771 - 1802), John Hunter (1728 - 1799), François Magendie (1783-1855) o Hans Driesch (1867-1941).
Thomas Willis, en su obra Cerebri anatomi (1664), describió varias estructuras anatómicas cerebrales, entre ellas el polígono vascular de Willis, así llamado en su honor; pero las mejoras técnicas, como el microscopio, iban ampliando el nivel de detalle de las descripciones anatómicas y pronto proliferan las estructuras epónimas bautizadas por sus descubridores o por los historiadores posteriores: Johann Georg Wirsung (que da nombre al conducto excretor del páncreas), Thomas Wharton (el conducto de Wharton es el de excreción de la glándula salival submandibular), Nicolás Stenon (conducto de Stenon: excretor de la glándula parótida), Caspar Bartholin, De Graaf y un largo etcétera.

Microscopio compuesto fabricado hacia 1751 en Magny.

Otro médico destacable de este período es Thomas Sydenham, apodado como el Hipócrates inglés. Un clínico nato más interesado en la semiología (la descripción de los síntomas como método diagnóstico) que en la experimentación, y que también dejó su nombre asociado al de enfermedades como la Corea de Sydenham. En sus tratados se plantea el concepto de entidad morbosa, un concepto muy actual de enfermedad, entendida como un proceso originado por las mismas causas, con un cuadro clínico y evolutivo similar y con un tratamiento específico. Este concepto de enfermedad lo completará, gracias a sus descripciones anatómicas microscópicas Giovanni Battista Morgagni. Morgagni, discípulo de Antonio María Valsalva destacó desde joven por sus inquietudes médicas. Su obra más importante es "De sedibus et causis morborum per anatomen indicatis" publicada en 1761 y en ella describe más de 700 historias clínicas con sus protocolos de autopsias. En su haber se cuenta la novedosa (y acertada) propuesta de que la tuberculosis era una enfermedad infecciosa, susceptible por tanto de ser contraída al contacto con enfermos. Esa teoría tardará en ser demostrada por Robert Koch, pero origina los primeros movimientos sociales de "cuarentena" en instituciones específicas para enfermos de este mal.
Marcello Malpighi también supo aprovechar las mejoras desarrolladas por Anton van Leeuwenhoek en el microscopio. Sus descripciones de tejidos observados bajo aumento le han valido el título de padre de la histología. En su honor han quedado bautizadas unas estructuras renales denominadas pirámides de Malpighi.

La lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp de Rembrandt.

El despotismo ilustrado inspiró un humanismo vertical que está en el origen de la medicina social (antecedente de la salud pública), cuyo primer gran éxito es la implantación de la vacuna de la viruela tras el descubrimiento de Jenner. Ese mismo humanismo será el inspirador de los primeros trabajos en ética médica (Thomas Percival) y de los primeros estudios sobre historia de la medicina. Entre los cirujanos notables de esta época están Pierre Dessault o Dominique-Jean Larrey (cirujano de Napoleón) en Francia y John Hunter en Inglaterra.

Con la revolución industrial se dieron una serie de circunstancias sociales y económicas que impulsaron de nuevo a las ciencias médicas: por un lado se inauguran los fenómenos migratorios de grandes masas poblacionales que se hacinan en las ciudades, con las consecuencias insalubres correspondientes: mala alimentación y desarrollo de enfermedades relacionadas con la misma (pelagra, raquitismo, escorbuto...) y proliferación de enfermedades infecciosas (especialmente la tuberculosis). Pero también se dan las condiciones técnicas para que los descubrimientos apuntados durante la ilustración vean cumplido y mejorado su desarrollo técnico: El siglo XIX va a ser el siglo de la salud pública, de la asepsia, de la anestesia y de la victoria definitiva de la cirugía.

 

Raquel Delgado

Edad Media

Monjes infectados por alguna enfermedad exantemática son bendecidos por un sacerdote. Ilustración de letra C capital del manuscrito inglés del siglo XIII Omne Bonum de James le Palmer.

A medida que las sociedades se desarrollaban en Europa y Asia, los sistemas de creencias iban siendo desplazados por un sistema natural diferente.

Todas las ideas desarrolladas desde la antigua Grecia hasta el Renacimiento, pasando por las de Galeno, se basaron en el mantenimiento de la salud a través del control de la dieta y de la higiene.

Los conocimientos anatómicos estaban limitados y había pocos tratamientos curativos o quirúrgicos.

Los médicos fundamentaban su trabajo en una buena relación con los pacientes, combatiendo las pequeñas dolencias y calmando las crónicas, y poco podían hacer contra las enfermedades epidémicas que acabaron expandiéndose por medio mundo.

La medicina medieval fue una mezcla dinámica de ciencia y misticismo. En la temprana Edad Media, justo tras la caída del Imperio Romano, el conocimiento médico se basaba básicamente en los textos griegos y romanos supervivientes que quedaron preservados en monasterios y otros lugares.

Las ideas sobre el origen y sobre la cura de las enfermedades no eran puramente seculares, sino que también tenían una importante base espiritual. Factores tales como el destino, el pecado, y las influencias astrales tenían tanto peso como los factores más físicos. Esto se explica porque desde los últimos años del imperio romano, la iglesia católica va adquiriendo un papel cada vez más protagonista en la cultura y la sociedad europeas. Su estructura jerárquica ejecuta un papel de funcionariado global, capaz de ejercer como depositario y administrador de la cultura y de amparar y adoctrinar a una población a la que ya no llegan las leyes del imperio.

Simultáneamente, el movimiento monacal, procedente de Oriente, comenzó en el siglo V a extenderse por Europa.

En los monasterios se acogía a peregrinos, enfermos y desahuciados, comenzando a formarse el germen de los hospicios u hospitales, aunque la medicina practicada por monjes y sacerdotes carecía, en general, de base racional, siendo más de índole caritativa que técnica.

En el Concilio de Clermont, en 1130, llegó a prohibirse a todo clérigo el estudio de cualquier forma de medicina,^[47] y en 1215 Inocencio III publica la encíclica Ecclesia abhorret a sanguine ("La Iglesia aborrece la sangre"): En ella, la Iglesia católica se reafirma en su firme oposición a todo derramamiento de sangre, incluido el derivado de la actividad quirúrgica.

Existen antecedentes de estructuras hospitalarias en Egipto, la India o en Roma, pero su extensión y concepción actual se debe al modelo monástico iniciado por San Benito en Montecasino, y a sus variantes posteriores denominadas leproserías o lazaretos, en honor a su fundador, san Lázaro.

Pero el mayor hospital conocido de la época se encontraba en El Cairo; Al-Mansur, recinto hospitalario fundado en 1283 se encontraba ya dividido en salas de especialidades médicas, al modo actual, contaba con una sección de dietética coordinada con la cocina del hospital, una sala para pacientes externos, sala de conferencias y biblioteca.

Medicina árabe

Kitab al-Qanun fi al-tibb (Canon de medicina) de Avicena en una edición iraní del siglo XV.

Tras la muerte de Mahoma en el año 632 comienza el período de expansión musulmana. En apenas cien años los árabes ocupan Siria, Egipto, Palestina, Persia, la península Ibérica y parte de la India. Durante esa expansión se van incorporando, por mandato del profeta («Buscad el saber aunque tengáis que ir a China»), los elementos culturales más relevantes de cada territorio, pasando en poco tiempo de practicar una medicina primitiva (empírico-mágica) a dominar la medicina técnica helénica de clara influencia hipocrática.
La primera generación de médicos persas de excelente reputación surgió de la Academia Hippocratica de Gundishapur, donde los nestorianos, cristianos herejes exiliados, se empleaban en la tarea de traducir las principales obras clásicas del griego al árabe. Allí se formó la primera hornada de médicos árabes, bajo las enseñanzas de Hunayn ibn Ishaq (808-873), quien llegaría a ser médico personal del califa Al-Qasim al-Mamun. Desde ese puesto fundó la primera escuela médica del Islam.

También fue allí donde el persa Al-Razi (Abu Bakr Muhammed ibn Zakkariya al-Rhazí, también conocido como Rhazes) (865-932) empezó a utilizar el alcohol (árabe al-khwl الكحول, o al-ghawl الغول) de forma sistemática en su práctica médica. De este médico, director fundador del hospital de Bagdad, se cuenta que para decidir su ubicación colgó cadáveres de animales en los cuatro puntos cardinales de la ciudad, optando por la localización en la que tardó más en producirse la descomposición.

Las tres obras principales de Al-Razi son Kitab-el-Mansuri (Liber de Medicina ad Almansorem, síntesis de los conocimientos teóricos sobre anatomía, fisiología, patología); Al-Hawi (compendio clínico traducido al latín como Continens, La Continencia). En ella registró los casos clínicos que trató, lo cual hizo del libro una fuente muy valiosa de información médica; y la obra monográfica titulada Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah, que contiene una introducción al sarampión y a la viruela de gran influencia sobre la Europa contemporánea.

Otra de las figuras representativas de la medicina islámica medieval fue Avicena (Ali ibn Sina). La obra de este filósofo persa, titulada Canon de medicina, se considera la obra médica medieval más importante en la tradición islámica hasta su renovación con conceptos de medicina científica. Tuvo también gran influencia en toda Europa hasta la llegada de la Ilustración. Si Rhazes era el clínico interesado en diagnosticar al paciente, Avicena fue el teórico aristotélico dedicado a comprender las generalidades de la medicina.
Hay que destacar varias figuras médicas de interés originarias de Al-Ándalus, como Avempace (h. 1080 - 1138) y su discípulo Abentofail, Averroes (1126-1198) o Maimonides, que aunque judío, contribuyó de forma importante a la Medicina Árabe durante el siglo XII.^[50] A finales del siglo XIII y principios del XIV, también en Al-Andalus, Al-Safra, médico personal del séquito de Muhammad ibn Nasr (sultán de Granada), en su libro Kitāb al-Istiqsā, aporta diversos avances acerca de los tumores y medicamentos. También es de destacar la influencia de Mesué Hunayn ibn Ishaq conocido abreviadamente con su nombre latino como Johannitius o Mesué el Viejo, que fue un destacado traductor de obras de medicina en Persia debido a su gran capacidad o 'don de idiomas', y que escribió varios estudios de oftalmología.
Ibn Nafis (Ala-al-din abu Al-Hassan Ali ibn Abi-Hazm al-Qarshi al-Dimashqi), médico sirio del siglo XII, contribuyó a la descripción del sistema cardiovascular. Su descubrimiento sería retomado en 1628 por William Harvey, a quien suele atribuirse dicho hallazgo. De la misma forma, muchas otras aportaciones médicas y astronómicas atribuidas a europeos tomaron como punto de partida los descubrimientos originales de autores árabes o persas.
Abulcasis (Abul Qasim Al Zaharawi) es el primer «especialista» cirujano conocido del mundo islámico. Nació en Medina Azahara en el año 936 y vivió en la corte de Abderramán III. Su principal obra compilatoria es Kitàb al-Tasrìf ("la práctica", "el método" o "la disposición"). En realidad se trata de una traducción ampliada de la de Pablo de Egina, a la que añadió una prolija descripción del instrumental quirúrgico de la época, y fue posteriormente traducida al latín) por Gerardo de Cremona. En esta obra describe cómo quitar piedras del páncreas, operaciones oculares, del tracto digestivo, etc. así como el material quirúrgico necesario.
Otra cita atribuida al profeta Mahoma dice que sólo hay dos ciencias: la teología, para salvar el alma, y la medicina, para salvar el cuerpo. Entre los musulmanes Al Hakim (El Médico) era sinónimo de "sabio maestro". Los médicos árabes tenían la obligación de especializarse en algún campo de la medicina, y existían clases dentro de la profesión: De mayor a menor categoría encontramos al Hakim (el médico del maristán, hospital), el Tahib, el Mutabbib (médico en prácticas) y el Mudawi (médico cuyo conocimiento es meramente empírico). Muchas de las figuras médicas y obras del islam influyeron de manera importante en la Europa medieval, especialmente gracias a las traducciones, de vuelta al latín, de la Escuela de Traductores de Toledo, o las de Constantino el Africano, que están en el origen de la primera escuela médica medieval europea de importancia: la Escuela de Salerno.

Europa

Escuela Médica Salernitana

 

Miniatura que representa la Scuola Medica Salernitana.

Entre los siglos XI y XIII se desarrolló al sur de Nápoles una escuela médica de especial interés: la Escuela Médica Salernitana. La situación geográfica privilegiada de la Campania, en el sur de Italia, nunca del todo abandonada por la cultura tras la caída del imperio, ya que fue refugio de bizantinos y árabes, permitió el surgimiento de esta protouniversidad, fundada según una leyenda, por un griego (Ponto), un hebreo (Helino), un musulmán (Adela) y un cristiano (Magister Salernus), dándose originalmente el nombre de Collegium Hippocraticum.

En ella, para la obtención del título de médico y, por tanto, el derecho de ejercicio de esta práctica, Roger II de Sicilia estableció un examen de graduación.
Algunos años después (en 1224) Federico II reformó el examen para que este fuese realizado de forma pública por el equipo de maestros de Salerno, y regulando para la práctica de la medicina un periodo de formación teórico (que incluía cinco años de medicina y cirugía) y un periodo práctico de un año.

Un grupo de pacientes muestra su orina a Constantino el Africano.

Una figura de relevancia de esta escuela fue el monje Constantino el Africano (1010-1087), médico cartaginés que recogió numerosas obras médicas a lo largo de sus viajes y contribuyó a la medicina europea con la traducción del árabe de varios textos clásicos.^[53] Esta labor le valió el título de Magister orientis et occidentis.
Algunas de las obras traducidas por Constantino son el Liber Regius, de Alí Abas; el Viáticum, o ‘medicina de los viajes’, de Ibn Al-Gazzar; los Libri universalium et particularium diaetarum o el Liber de urinis, de gran influencia en la escuela salernitana, hasta el punto de que el vaso de orina se convirtió en el signo distintivo del médico.^[54]
La orientación de la Escuela de Salerno es fundamentalmente experimental y descriptiva, y su obra más importante es el Regimen Sanitatis Salernitanum (1480), un compendio de normas higiénicas, de nutrición, de hierbas y de otras indicaciones terapéuticas, que llegó a alcanzar la cifra de 1500 ediciones.
En la Escuela, aparte de las enseñanzas médicas (donde las mujeres eran admitidas como profesoras y como alumnas), había además cursos de filosofía, teología y derecho.
Su declive comienza a principios del siglo XIII, debido a la proliferación de Universidades por todo el continente (Bolonia, París, Oxford, Salamanca...).

Una de las secuelas más fructíferas de Salerno se encuentra en la Escuela Capitular de Chartres, de donde surgieron médicos como Guillermo de Conches, precursor de la escolástica, junto con Juan de Salisbury.

Enrique IV de Francia toca a numerosos enfermos durante la ceremonia del «toque real». La leyenda del grabado original reza: Des mirabili strumas sanandi vi solis Galliae regibus christianissimis divinitus concessa liber unus.

Entre las más destacadas figuras de la medicina europea medieval se encuentra el español Arnau de Vilanova (1238-1311). Formado en Montpellier y posiblemente también en Salerno, su fama lo llevó a ser médico de la corte de los reyes de Aragón, Pedro el Grande, Alfonso III y Jaime II. Además de algunas traducciones de Galeno y Avicena, desarrolla un cuerpo propio de investigación médica en torno a la tisis (una forma de presentación de la tuberculosis). A él se atribuye una recopilación de aforismos en versos leoninos del siglo XIII conocido como Flos medicinae (o Flos sanitatis).

Dentro de la concepción teocentrista propia de este periodo se van introduciendo terapias alternativas de carácter sobrenatural. A partir de los siglos VII y VIII, con la extensión del cristianismo se incorporan a las ceremonias de coronación los ritos de unción real, que otorgan un carácter sagrado a la monarquía.

A estos reyes ungidos se les atribuyen propiedades mágico-curativas. La más popular es el "toque del rey": Felipe el Hermoso, Roberto II el Piadoso, San Luis de Francia o Enrique IV de Francia tocaban las úlceras (escrófulas, o lesiones tuberculosas cutáneas) de los enfermos pronunciando las palabras rituales "El rey te toca, Dios te cura" (Le Roy te touche, et Dieu te guérit).^[56] Los reyes franceses solían peregrinar a Soissons para celebrar la ceremonia y se cuenta que Felipe de Valois (1328-1350) llegó a tocar a 1500 personas en un día.

La popularización de este tipo de ritos sanadores acabó por rebautizar a la escrófula-tuberculosis como «mal du roi» en Francia, o «King's Evil» en Inglaterra. Tal fue la profusión de este tipo de ritos que llegaron a establecerse «especialidades» por monarquías; la «especialidad» del rey de Hungría era la ictericia, la del rey de España la locura, la de Olaf de Noruega el bocio y las de Inglaterra y Francia la escrófula y la epilepsia.

En el siglo XIII Roger Bacon (1214-1294) anticipó en Inglaterra las bases de la experimentación empírica frente a la especulación. Su máxima fue algo así como «duda de todo lo que no puedas demostrar», lo que incluía a las principales fuentes médicas clásicas de información. En el Tractatus de erroribus medicorum describe hasta 36 errores fundamentales de las fuentes médicas clásicas. Pero tendrían que pasar doscientos años, hasta la llegada del Renacimiento, para que sus ideas se pusieran en práctica.

 

Raquel Delgado

 

La antigüedad clásica

Grecia

Medicina en la Antigua Grecia

Asclepio.

El término clásico acuñado por los griegos para definir la medicina, tekhne iatriké (la técnica o el arte de curar), o los empleados para nombrar al «médico de las enfermedades» (ietèr kakôn) y al cirujano (kheirourgein, ‘trabajador de las manos’) sintetizan ese concepto de la medicina como ciencia.

El ser humano comienza a dominar la naturaleza y se permite (incluso a través de sus propios mitos) retar a los dioses (Anquises, Peleo, Licaón u Odiseo).
La obra griega escrita más antigua que incluye conocimientos sobre medicina son los poemas homéricos: la Ilíada y la Odisea.
En la primera se describe, por ejemplo, cómo Fereclo es lanceado por Meriones en la nalga, «cerca de la vejiga y bajo el hueso del pubis»,^[28] o el tratamiento que recibe el rey Menelao tras ser alcanzado por una flecha en la muñeca durante el asedio a Troya: el cirujano resulta ser el médico Macaón, hijo de Asclepio,^[29] dios de la medicina griega, educado en la ciencia médica por el centauro Quirón.

De su nombre deriva esculapio, un antiguo sinónimo de médico, y el nombre de Hygea, su hija, sirvió de inspiración para la actual rama de la medicina preventiva denominada higiene.
A Asclepio se atribuye también el origen de la Vara de Esculapio, símbolo médico universal en la actualidad.
En el siglo VI a. C. Alcmeón de Crotona, filósofo pitagórico dedicado a la medicina, desarrolló una teoría de la salud que comenzaba a dejar atrás los rituales sanadores pretécnicos que hasta ese momento cimentaban la medicina griega: la plegaria (eukhé) a los dioses de la salud (Asclepio, Artemisa, Apolo, Palas Atenea, Hygea,...), las danzas o ritos sanadores (Dionisos) y el conocimiento empírico de remedios básicos.
En Crotona, Cos o Cnido comenzaron a florecer escuelas médicas seguidoras del concepto de Alcmeón, basado en la ciencia natural, o fisiología.

Grabado de Hipócrates realizado por Pedro Pablo Rubens en 1638.

Pero la figura médica por excelencia de la cultura griega clásica es Hipócrates. De este médico se conoce, gracias a la biografía escrita por Sorano de Éfeso unos 500 años después de su muerte, que nació en Cos en torno al año 460 a. C. y su vida coincide con la edad de oro de la civilización helena y su novedosa cosmovisión de la razón frente al mito. Galeno y posteriormente la escuela alejandrina lo consideraron «el médico perfecto», por lo que ha sido aclamado clásicamente como el Padre de la Medicina Moderna.
En realidad la obra atribuida a Hipócrates es una compilación de unos cincuenta tratados (Corpus Hippocraticum), elaborados a lo largo de varios siglos (la mayor parte entre los siglos V y IV a. C.), por lo que es más adecuado hablar de una «escuela hipocrática», fundada sobre los principios del denominado juramento hipocrático. Los campos médicos abarcados por Hipócrates en sus tratados incluyen la anatomía, la medicina interna, la higiene, la ética médica o la dietética.

En su teoría de los cuatro humores, Hipócrates despliega un concepto, próximo a la medicina oriental, de salud como equilibrio entre los cuatro humores del cuerpo, y de enfermedad (nosas) como alteración (exceso o defecto) de alguno de ellos. Sobre esta base teórica desarrolla entonces un cuerpo teórico de fisiopatología (cómo se enferma) y terapéutica (cómo se cura) basado en el ambiente, el aire, o la alimentación (la dietética).

Los siguientes dos siglos (IV y III) supusieron el despegue de los movimientos filosóficos griegos. Aristóteles aprendió medicina de su padre, pero no consta un ejercicio asiduo de esta disciplina. En cambio, su escuela peripatética fue la cuna de varios médicos importantes de la época: Diocles de Caristo, Praxágoras de Cos o Teofrasto de Ereso, entre otros.

En torno al año 300 a. C. Alejandro Magno funda Alejandría, la ciudad que en poco tiempo se convertiría en el referente cultural del Mediterráneo y Oriente Próximo. La escuela alejandrina compiló y desarrolló todos los conocimientos sobre medicina (como de muchas otras disciplinas) conocidos de la época, contribuyendo a formar algunos destacados médicos. Algunas fuentes apuntan la posibilidad de que los Ptolomeos pusieran a su disposición reos condenados a muerte para practicar vivisecciones.

Uno de los médicos más notables de la escuela alejandrina fue Erasístrato de Ceos, descubridor del colédoco (conducto de desembocadura de la bilis en el intestino delgado), y del sistema de circulación portal (un sistema venoso que atraviesa el hígado con sangre procedente del tracto digestivo).

Herófilo de Calcedonia fue otro de los grandes médicos de esta escuela: describió con acierto las estructuras denominadas meninges, los plexos coroideos y el cuarto ventrículo cerebral.

Paralelamente se desarrolla la escuela empirista, cuyo principal exponente médico fue Glauco de Tarentio (siglo I a. C.).

Podría considerarse a Glauco el precursor de la medicina basada en la evidencia, ya que para él sólo existía una base fiable: los resultados fundados en la experiencia propia, en la de otros médicos o en la analogía lógica, cuando no existían datos previos para comparar.
A partir de la incorporación de Egipto como provincia romana (30 a. C.), finaliza el periodo alejandrino y da inicio la época de esplendor de la medicina de Roma.

Roma

Hipócrates (izquierda) y Galeno. Las dos figuras médicas más importantes de la antigüedad clásica, en un fresco perteneciente a una capilla benedictina de Anagni, Lazio, al sur de Roma. Siglo XII.

La medicina en la Antigua Roma fue una prolongación del saber médico griego.
La civilización etrusca, antes de importar los conocimientos de la cultura griega, apenas había desarrollado un corpus médico de interés, si se exceptúa una destacable habilidad en el campo de la odontología.
Pero la importancia creciente de la metrópoli durante las primeras épocas de expansión va atrayendo a importantes figuras médicas griegas y alejandrinas que acaban por conformar en Roma el principal centro de saber médico, clínico y docente, del área mediterránea.^[33]
Las figuras médicas más importantes de la Antigua Roma fueron Asclepíades de Bitinia (124 o 129 a. C. – 40 a. C.), Celso y Galeno. El primero, abiertamente opuesto a la teoría hipocrática de los humores, desarrolló una nueva escuela de pensamiento médico, la Escuela metódica, basada en los trabajos de Demócrito, y que explica la enfermedad a través de la influencia de los átomos que atraviesan los poros del cuerpo, en un anticipo de la teoría microbiana.
Algunos médicos adscritos a esta escuela fueron Temisón de Laodicea, Tésalo de Trales o Sorano de Éfeso, el redactor de la primera biografía conocida de Hipócrates.
Entre los años 25 a. C. y 50 de nuestra era vivió otra figura médica de importancia: Aulo Cornelio Celso. En realidad no hay constancia de que ejerciera la medicina, pero se conserva un tratado de medicina (De re medica libri octo) incluido en una obra mayor, de carácter enciclopédico, llamada De artibus (Sobre las artes). En este tratado de medicina se incluye la definición clínica de la inflamación que ha perdurado hasta nuestros días: «Calor, dolor, tumor y rubor» (a veces también expresada como: «Tumor, rubor, ardor, dolor»).
Con el comienzo de la era cristiana se desarrolló otra escuela médica en Roma: la Escuela Pneumática. Si los hipocráticos se referían a los humores líquidos como la causa de la enfermedad y los atomistas acentuaban la influencia de las partículas sólidas denominadas átomos, los pneumáticos verían en el pneuma (gas) que penetra en el organismo a través de los pulmones, la causa de los trastornos patológicos padecidos por el ser humano. Fueron seguidores de esta corriente de pensamiento Ateneo de Atalia o Areteo de Capadocia.
En Roma la casta médica se organizaba ya (de un modo que recuerda a la actual división por especialidades) en médicos generales (medici), cirujanos (medici vulnerum, chirurgi), oculistas (medici ab oculis), dentistas y los especialistas en enfermedades del oído. No existía una regulación oficial para ser considerado médico, pero a partir de los privilegios concedidos a los médicos por Julio César se estableció un cupo máximo por ciudad.^[34] Por otra parte, las legiones romanas disponían de un cirujano de campaña y un equipo capaz de instalar un hospital (valetudinaria) en pleno campo de batalla para atender a los heridos durante el combate.

Uno de estos médicos legionarios, alistado en los ejércitos de Nerón, fue Pedanio Dioscórides de Anazarba (Cilicia), el autor del manual farmacológico más empleado y conocido hasta el siglo XV. Sus viajes con el ejército romano le permitieron recopilar un gran muestrario de hierbas (unas seiscientas) y sustancias medicinales para redactar su magna obra: De materia medica (Hylikà, conocido popularmente como «el Dioscórides»).

 

Galeno de Pérgamo, figura

romana excluyente en la Historia de la Medicina.

Pero la figura médica romana por excelencia fue Claudio Galeno, cuya influencia (y errores anatómicos y fisiológicos) perduraron hasta el siglo XVI (el primero en corregirlo fue Vesalio). Galeno de Pérgamo nació en el año 130 de nuestra era, bajo influencia griega y al amparo de uno de los mayores templos dedicados a Esculapio (Asclepios). Estudió medicina con dos seguidores de Hipócrates: Estraconio y Sátiro, y aún después visitó las escuelas de medicina de Esmirna, Corinto y Alejandría. Finalmente viajó a Roma donde su fama como médico de gladiadores le llevó a ser elegido médico del emperador (Marco Aurelio). Sin embargo, en Roma las autopsias estaban prohibidas, por lo que sus conocimientos de anatomía se fundaban en disecciones de animales lo que le llevó a cometer algunos errores. Pero también realizó aportaciones notables: corrigió el error de Erasístrato, quien creía que las arterias llevaban aire, y es considerado uno de los primeros experimentalistas de la medicina:

Corto y hábil es el sendero de la especulación, pero no conduce a ninguna parte; largo y penoso es el camino del experimento, pero nos lleva a conocer la verdad.

Fue el principal exponente de la escuela hipocrática, pero su obra es una síntesis de todo el saber médico de la época. Sus tratados se copiaron, tradujeron y estudiaron durante los siguientes trece siglos, por lo que es considerado uno de los médicos más importantes e influyentes en la medicina occidental.
Areteo de Capadocia no obtuvo la fama y el reconocimiento público de Galeno, pero el escaso material escrito que se ha conservado de él demuestra un gran conocimiento y un aún mayor sentido común. No se conocen muchos datos de este modesto médico romano, salvo su procedencia de la actual provincia turca de Capadocia y que vivió durante el primer siglo después de Cristo. Debió formarse en Alejandría (donde se permitían las autopsias) ya que sus conocimientos de anatomía visceral son muy completos. Es el primer médico en describir el cuadro clínico del tétanos, y a él se deben los nombres actuales de la epilepsia o la diabetes.^[36]
Hay que destacar una aportación capital de la medicina pública romana: Entre los principales arquitectos romanos (Columella, Marco Vitruvio o Marco Vipsanio Agripa) existía la convicción de que la malaria se propagaba a través de insectos o aguas pantanosas. Bajo este principio acometieron obras públicas como acueductos, alcantarillas y baños públicos encaminadas a asegurar un suministro de agua potable de calidad y un adecuado sistema de evacuación de excretas. La medicina moderna les dará la razón casi veinte siglos después, cuando se demuestre que el suministro de agua potable y el sistema de eliminación de aguas residuales son dos de los principales indicadores del nivel de salud de una población.

Fabiola de Roma, fundadora a orillas del Tiber del primer nosocomium organizado de Occidente, antecedente documentado de la moderna «medicina social».

Según Henry Chadwick, emeritus regius professor en la Universidad de Cambridge e historiador del cristianismo primitivo, la práctica de la caridad expresada de forma eminente a través del cuidado de los enfermos fue probablemente una de las causas más poderosas de la expansión del cristianismo.^[37] Ya en el año 251, la Iglesia de Roma apoyaba a más de 1 500 personas en situación de necesidad. A pesar de la existencia de los protohospitales de campaña romanos, el Imperio careció de conciencia hospitalaria social hasta la fundación de los primeros grandes hospitales cristianos. En Oriente se fundó el hospital Basiliade cerca de Capadocia (inspirado por Basilio de Cesarea), y otro hospital en Edesa por parte de Efrén el Sirio, con trescientas camas para apestados.

En Occidente, el nosocomium fundado por Fabiola de Roma constituye el primer antecedente documentado de la «medicina social» e hizo de ella una de las mujeres más famosas en la historia de la medicina organizada.

 

En ese hospital, los pobres eran atendidos gratuitamente. Las excavaciones arqueológicas revelaron el plano y el arreglo de ese edificio único en su tipo en el cual las habitaciones y los pasillos para los enfermos y los pobres se agrupaban ordenadamente en torno al cuerpo edilicio principal,^[42] organizado en repartos, según las diferentes clases de enfermos.^[39] Según el historiador Camille Jullian, la fundación de este hospital constituye uno de los acontecimientos soberanos de la historia de la civilización occidental.